Генерализованный туберкулез: что это такое, симптомы, лечение

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — это хронически протекающая форма заболевания, при которой имеет место образование каверны в легких и разрастание фиброзной ткани вокруг этого новообразования. Согласно статистике, подобная форма течения туберкулеза наблюдается у 10% людей, страдающих данным заболеванием.

Аспергиллез легких — причины развития заболевания и симптомы

  • применение системных кортикостероидных препаратов в дозе более 5 мг в сутки (при коллагенозах, включая анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, синдром Рейно), что приводит к дисфункции макрофагов и угнетению Т-лимфоцитов;
  • цитостатическая химиотерапия, приводящая к нейтропении в крови (менее 0,5х109, при онкогематологических заболеваниях, трансплантации органов);
  • длительный агранулоцитоз при лейкозах, апластическая анемия, хронический гранулематоз и др.;
  • дисфункция гранулоцитов (хроническая гранулематозная болезнь, синдром Чедиак-Хигаши и др.);
  • сахарный диабет;
  • уменьшение клиренса грибковых спор при заболеваниях легких: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы и кисты легкого, нарушения легочной архитектоники (кистозная гипоплазия легкого, легочный фиброз), туберкулез, саркоидоз, гранулематозные болезни легких, состояния после резекции легкого и др.;
  • хронический перитонеальный диализ (с развитием перитонита и последующей диссеминацией в другие органы);
  • ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы;
  • постановка венозных катетеров (с возможной местной контаминацией кожи), самоклеющихся повязок в области постановки катетеров; — алкоголизм с нарушением функции печени;
  • кахексия и тяжелые хронические заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • интенсивная и длительная антибиотикотерапия;
  • ВИЧ-инфицирование и СПИД;
  • сочетание этих факторов.
Аспергиллез легких — причины развития заболевания и симптомы

Врач-пульмонолог высшей категорииврач-педиатрАБАШИНА ИРИНА ПЕТРОВНА

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения гранулематоза Вегенера неизвестны. Учитывая, что в крови при рассматриваемом заболевании обнаруживаются иммунные комплексы, его относят к аутоиммунным патологиям. Предположительно, болезнь развивается в результате ошибки иммунной системы, вследствие которой ткани сосудистых стенок воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подлежат разрушению. К этому могут привести различные воспалительные процессы, в том числе инфекционные.

При гранулематозе Вегенера иммунные клетки атакуют стенки сосудов и окружающую ткань

Причины и факторы риска

Иммунная система, определяя собственную ткань как чужеродную, вырабатывает к ней антитела. Антитела повреждают стенки кровеносных сосудов, что влечет образование участков воспаления, то есть гранулем. Постепенно увеличиваясь в размере, гранулемы закрывают просвет сосуда. В итоге нарушаются кровоснабжение тканей, процессы тканевого дыхания и метаболизма.

Симптомы гранулематоза

Клинически это заболевание характеризуется такими симптомами: длительным повышением температуры, некротическими изменениями верхних отделов дыхательного тракта или легких с последующей генерализацией процесса и присоединением гломерулонефрита. В дальнейшем возможны клиническая ремиссия или смертельный исход.

Симптомы гранулематоза легких при локализованной форме

При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомогания. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица, орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах. Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.

Симптомы гранулематоза легких при генерализованной форме

При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломерулонефрит, миокардит, поражение суставов. Такой симптом, как поражение глаз при гранулематозе первоначально проявляются «красными глазами», затем поражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение офтальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нарушение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе, опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с ринитом, синуситом в виде язвенно-некротических изменений в слизистой носа, полости рта, глотки.

Такие симптомы, как поражения трахеи и бронхов, проявляются развитием бронхиальной обструкции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подглоточный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подглоточной области.

В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распада. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвеолита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных являются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявлениями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.

Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами, пузырьками, обширными язвенно-некротическими поражениями, что говорит о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровождаются симптомом Рейно.

Читайте также:  Диагностика и лечение двусторонней пневмонии

Диагностика туберкулеза легких (милиарного)

  • Общий анализ крови: повышение количества нейтрофильных лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня лейкоцитов происходит по мере прогрессирования заболевания. Помимо этого увеличивается количество моноцитов, увеличивается скорость оседания эритроцитов, снижается уровень эозинофилов.
  • Общий анализ мочи: может появляться белок.
  • Общий анализ мокроты: иногда могут обнаруживаться микобактерии.
  • Туберкулиновые пробы: как правило, ложноотрицательные.
  • Рентгенография: с первых дней болезни отмечается повсеместное снижение прозрачности легочных полей, далее появляются многочисленные тени округлой формы размером с просяное зерно по всем легочным полям (так называемая мелкоочаговая диссеминация).
  • Бронхоальвеолярный лаваж или трансбронхиальная биопсия легкого: в большинстве случаев позволяют выявить возбудителя.

Симптомы

Данное заболевание сопровождается ярко выраженной клинической картиной. Симптомы гранулематоза Вегенера представляют собой:

  • Лихорадку, сопровождающуюся ознобом.
  • Слабость и быструю утомляемость.
  • Поражение верхних отделов дыхательных путей.
  • Ринит, сопровождающийся выделениями из носа гнойного характера.
  • Седловидную деформацию носа.
  • Повышенное потоотделение.
  • Изъязвление слизистых оболочек, которое может достигать перфорации носовой перегородки.
  • Беспричинную потерю массы тела.
  • Боли в мышцах, возникающие из-за гипертонуса клеток (миалгии).
  • Появление болезней суставов (артриты).

Эти симптомы гранулематоза Вегенера встречаются практически у всех заболевших. У некоторых наблюдаются еще и такие проявления:

Симптомы
  • Инфильтративные изменения в легочной ткани.
  • Кашель, сопровождающийся кровавой мокротой (указывает на развитие плеврита).
  • Развитие гломерулонефрита.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Геморрагическая сыпь.
  • Развитие эписклерита (проявляется в воспалении склеры).
  • Образование экзофтальм и орбитальных гранулем.
  • Проблемы с нервной системой.

Запущенные случаи могут сопровождаться повреждениями коронарных артерий и миокарда.

Сифилис носа

Сифилитическое поражение носа в настоящее время встречается крайне редко.

Первичный сифилис носа развивается при проникновении бледной трепонемы через микроскопические повреждения кожи или слизистой оболочки носа (т. н. экстрагенитальный путь заражения). Это возможно в результате заноса инфекции плохо дезинфицированными инструментами, использованными при обследовании больных сифилисом, либо какими-либо другими инфицированными предметами. После окончания инкубационного периода (в среднем 3 недели) на месте внедрения инфекции появляется твердый шанкр (первичный сифилид). Последний представляет собой поверхностную эрозию, цвета мяса, с ровными, четко ограниченными краями, с гладкой, блестящей, как бы смазанной лаком поверхностью, в основе которой имеется плотный инфильтрат. Спустя 5 — 7 .дней после появления шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Развитие вторичного сифилиса носа совпадает с появлением специфических сифилитических высыпаний (обычно через 6 — 7 недель после развития твердого шанкра). На коже наружного носа и слизистой оболочке полости носа возникают различные высыпания (вторичные сифилиды) в виде розеолезных, папулезных и пустулезных образований. Они сопровождаются появлением катаральных изменений в полости носа, краснотой и припухлостью слизистой оболочки, ринореей в виде серозно-кровянистых или слизисто-гнойных выделений. Вследствие распада папул, расположенных обычно у входа в нос, и выделения раздражающего кожу секрета в преддверии носа образуются болезненные трещины. Больные также жалуются на неприятный запах из носа, который однако окружающие не ощущают (kakosmia subjectiva).

Появление у новорожденных и детей младшего возраста упорного насморка, сопровождающегося густыми выделениями, имеющими тенденцию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис.

Третичный сифилис является наиболее частым сифилитическим поражением носа. Он проявляется в виде сифилитических гумм. Гуммозный инфильтрат представляет собой специфическую инфекционную гранулему. Клеточную массу гуммы составляют клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Эпителиоидные и гигантские клетки не являются постоянной находкой, что отличает сифилитические гуммы от туберкулезных бугорков. Границы гумм часто расплывчаты. Гуммы подвергаются некрозу и распаду, напоминающему творожистый некроз при туберкулезе. Распад гумм ведет к деструктивным изменениям того органа, где они находятся (Давыдовский И.В.,1963). В носу сифилитическая гумма чаще всего локализуется на перегородке носа, захватывая, в отличие от туберкулезного инфильтрата, не только хрящевой, но и костные отделы. Гуммозный процесс может распространяться и на дно носа. В результате может образовываться дефект твердого неба, сообщающий полость носа с полостью рта. Распространяясь по костной стенке наружного носа, гумма вызывает ее деформацию в виде западения костной части с образованием седловидного или лорнетообразного носа.

В полости носа могут быть обнаружены костные секвестры, атрофия слизистой оболочки со скоплением большого количества зловонных корок, засохшей слизи. Речь больного приобретает гнусавый оттенок (отсюда старое название таких больных "гундосые").

Диагностика сифилиса носа основывается на анамнезе, оценке описанных клинических симптомов и серодиагностике. Необходимо помнить, что в начальный период первичного сифилиса серологические реакции отрицательны, вследствие чего он носит название серонегативного.

Лечение сифилиса в нашей стране регламентируется специальными инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения. Деформации наружного носа могут устраняться посредством пластических операций, которые проводятся после полного излечения сифилиса.

Симптоматика

Симптомы гранулематоза Вегенера на начальной стадии развития заболевания следующие:

  • лихорадка;
  • резкая потеря массы тела, без видимой на то причины;
  • увеличенное потоотделение, особенно в ночной период;
  • озноб.
Читайте также:  Муковисцидоз кишечная форма. Каких симптомов стоит бояться?

В некоторых случаях клиническая картина может дополняться ринитом и симптомами артрита.

Практически у всех больных гранулематозом Вегенера наблюдается поражение верхних дыхательных путей. Ввиду того, что общие симптомы не указывают точно на данное заболевание, в первую очередь врач обращает внимание на этот признак.

У 75% поражённых патологическим процессом, общий перечень симптомов дополняется кашлем с выделением крови. Это может указывать на развитие лёгочного плеврита.

Если в патологический процесс будут вовлечены почки, то перечень симптомов дополняется следующими признаками:

  • нарушение выделительной функции;
  • острая почечная недостаточность;
  • гематурия.

Если патологический процесс затрагивает кожный покров, то можно наблюдать такие симптомы:

  • сыпь;
  • зуд и покраснение поражённых участков тела;
  • некротизация некоторых элементов.

Если у больного наблюдается поражение только верхних дыхательных путей, то возникают следующие симптомы:

  • хронический насморк;
  • затруднённое дыхание;
  • частые носовые кровотечения;
  • образование частичек засохшей крови в носу;
  • осиплый голос.

Следует отметить, что данная форма недуга сравнительно легко поддаётся лечению и практически никогда не вызывает летального исхода.

Наиболее сложная клиническая картина при генерализованной форме. В таком случае гранулематоз Вегенера проявляется в виде следующих симптомов:

  • боли в суставах и мышцах;
  • внезапные приступы лихорадки;
  • полиморфная сыпь;
  • кашель с выделением мокроты, с примесью крови;
  • острая почечная недостаточность;
  • лёгочная и сердечная недостаточность.

При такой форме развития патологического процесса в 80% случаев наблюдается летальный исход.

Симптомы генерализованных форм

Первыми очевидными признаками будут:

  • ухудшение общего состояния больного;
  • снижение иммунитета.

Благодаря такой области медицинских наук как патологическая анатомия, или как принято называть ее сокращенно — патанатомия, можно выделить следующие симптомы разрастания пораженных очагов:

Симптомы генерализованных форм

Первичным признаком является гематогенное рассеивание туберкулезной палочки (возникает генерализованный гематогенный туберкулез). Проходит он практически незаметно и его часто путают с простудным заболеванием: увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура тела, нарушается обмен веществ, заметно прослеживается авитаминоз в выпадении волос и ломкости ногтей. Помимо простудных заболеваний, проявления гематогенного туюеркулеза (гематогенное рассеивание) путают с тифобациллезом.

Тифобациллез (болезнь Ландузи)

Преимущественно встречаются такие формы туберкулеза у детей и людей юношеского возраста.

На начальной фазе заболевания отмечают такие симптомы:

  • высокая чувствительность к туберкулину, говоря простым языком, идет сильная реакция на манту;
  • эритема нодозная или узловатая эритема (воспаление сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки);
  • кератоконъюнктивит (воспаление конъюнктивиты и роговицы глаза);
  • кроме туберкулеза легких, развивается туберкулез почек, костей.

Начинается болезнь остро, а затем может идти волнообразно. В этом случае развивается диссеминированный туберкулез легких, почек, костей, воспаляются серозные оболочки (полисерозит).

Симптомы генерализованных форм

Ребёнок плохо себя чувствует, появляется ломота в теле, все признаки болезни на лицо.

Особенности лечения

Иногда болезнь может пройти сама. Но в большинстве случаев благоприятный исход достигается с помощью своевременной и систематической химиотерапии. Часто эту форму болезни причисляют к видам острого милиарного туберкулеза. Туберкулезный сепсис

После тифобациллеза стремительно развивается туберкулезный сепсис. Воспалительный процесс идет в организме человека так быстро, что если не предпринять мер по лечению больного, он может погибнуть.

Острый милиарный процесс

Затем наступает последняя губительная стадия – острый милиарный процесс. Она возникает крайне редко и характеризуются повышением температуры тела до самых высших отметок, начинается субфебрильная лихорадка, идет интоксикация организма.

Симптомы генерализованных форм

Симптомы:

  • общая слабость;
  • диспепсия (расстройства пищеварения);
  • сначала субфебрильная температура ( 37,1—38,0 °C), затем быстрое ухудшение состояния, после чего резко повышается температура до 40 °C и наступает тяжелая интоксикация.
  • иногда появляется одышка;
  • сухие хрипы в легких;
  • резкие головные боли;
  • потеря сознания.

Стадии туберкулеза отмечают кодами, каждый код символизирует степень опасности заболевания больного.

Методы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза

Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких представляет значительную сложность. Еще сравнительно недавно после подтверждения этой формы течения болезни продолжительность жизни больных не превышала 2-3 лет, так как стандартная противотуберкулезная терапия не способна остановить или хотя бы замедлить процесс образования очагов фиброза.

В настоящее время лечение туберкулеза легких, протекающего в этой форме, является более эффективным и позволяет значительно увеличить продолжительность жизни больных. Поскольку больные в фазе обострения болезни представляют опасность для окружающих, так как являются заразными, лечение проводится в условиях стационара инфекционного отделения. В зависимости от особенностей состояния больного определяется его двигательный режим. Кроме того, больному фиброзно-кавернозным туберкулезом требуется соблюдение диеты № 11.

Учитывая, что противотуберкулезные препараты при этой форме неэффективны, главным методом лечения является химиотерапия. Схема химиотерапия подбирается для каждого больного индивидуально, исходя из имеющихся клинических проявлений и общего состояния организма. В комбинацию препаратов, использующихся при химиотерапии, обычно входят:

  1. Канамицин.
  2. Циклосерин.
  3. ПАСК.
  4. Протионамид.
  5. Фторхинолон.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких требует достаточно продолжительного лечения. Основной курс химиотерапии составляет около 15-18 месяцев. Все дело в том, что каверны, образующиеся в легочной ткани, заживают очень медленно, и если лечение было прервано, может наблюдаться обострение болезни и значительное ухудшение состояния.

В настоящее время известно, что если больной прервал курс химиотерапии, его возобновление может уже не дать необходимого эффекта.

В процессе лечения назначается еще терапия сопутствующих отклонений, являющихся следствием туберкулезной интоксикации. Поддерживающая терапия предполагает назначение метаболитных иммуномодулирующих и гормональных препаратов. Кроме этого, требуется длительный курс приема витаминов. В случае если заживление каверн на фоне проводимой химиотерапии протекает слишком медленно, для улучшения общего состояния, может назначаться оперативное вмешательство, во время которого удаляются не только кавернозные ткани, но и очаги фиброза. Подобная реконструкция легких считается слишком радикальной мерой и применяется только в очень тяжелых случаях, когда дальнейшее прогрессирование болезни может привести к гибели больного. После улучшения состояния пациенту необходим курс физиотерапии. При комплексном лечении прогноз достаточно благоприятный, но при этом больному в дальнейшем необходимо следовать всем рекомендациям врачей, чтобы не допустить обострения течения болезни.

Проблемы лечения

Гранулематоз Вегенера — неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

  • Цитостатики – «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
  • Глюкокортикоиды – «Преднизолон», «Дексаметазон».
  • Антицитокиновая терапия.
  • Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
  • Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
  • Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.

Первоначально назначают гормональные препараты: преднизолон или дексаметазон.

Их принимают в комплексе с препаратами, назначаемыми для злокачественных опухолей и аутоиммунных патологий из группы цитостатиков.

К таким относятся – азатиоприн или циклофосфан.

Препараты назначаются большими дозами и на длительный срок.

При диагностировании почечной недостаточности, проводится терапия для искусственной фильтрации крови.

В случае возникновения внутренних кровотечений, понадобится срочное хирургическое вмешательство.

По этой причине, категорически противопоказано самостоятельное назначение лекарственных препаратов и их дозировку.

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

  • Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
  • затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.
Проблемы лечения

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Во время ремиссии некоторые авторы рекомендуют Ко-тримоксазол, но единого мнения о его механизме действия нет. Используют также бездоказательно Иммуноглобулин, Лефлуномид.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

  • плазмаферез — менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
  • способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) — основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона. По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены. После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

При гранулематозе Вегенера показан Метотрексат длительным курсом до 2-х лет

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

  • экстракорпоральную фармакотерапию;
  • каскадную фильтрацию плазмы;
  • плазмаферез;
  • криоаферез.

Местные процедуры

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани