Миастения: симптомы, причины возникновения, формы, лечение и прогноз

Заболевания нейромускулярных соединений относительно редки. Самое распространенное заболевание нейромускулярного соединения это миастения (myasthenia gravis), реже встречается синдром Ламберта – Итона (Lambert-Eaton).

Этиология и патогенез

В настоящее время установлено, что в большинстве случаев миастения-фенокопия чаще всего результат патологии вилочковой железы с аутоиммунным воздействием на синаптический аппарат и мышцы. Основой патогенеза миастении считается аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы скелетных мышц. Наличие в крови больного антител к этим рецепторам и есть причина развития нервно-мышечного блока, количество антител связано с уровнем продукции В-лимфоцитами тимуса. Антитела проводят к блокированию активных центров ацетилхолиновых рецепторов или разрушению структур постсинаптической мембраны, что приводит к уменьшению числа действующих постсинаптических Н-холинорецепторов в поперечно-полосатых мышцах и нарушению передачи нервных импульсов через синаптические мембраны. Выработку антител в тимусе объясняют антигенной общностью клеток вилочковой железы и ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечного синапса.

Миастенические синдромы могут возникать при опухолях средостения, легких, стволовом энцефалите, коллагенозах, интоксикациях, поражениях щитовидной железы, приеме D-пеницилламина, антибиотиков, полиневропатиях. Миастения гередитарного происхождения встречается редко в раннем детском возрасте и обычно наследуется по сцепленному с Х-хромосомой типу. Миастеноподобные синдромы возможны при окулофарингеальной миодистрофии, некоторых формах врожденных миопатий, при дистрофической миотонии, синдроме Фишера, рассеянном склерозе, при внутристволовой опухоли, боковом амиотрофическом склерозе, синдроме хронической усталости. Риск рождения больного ребенка при болезни миастенией одного из родителей составляет 0,6%.

Утомляемость мышц, которая уменьшается после отдыха, – основное проявление миастении. Двигательные нарушения при миастении вариабельны, но просматриваются характерные формы течения заболевания: генерализованная (с нарушением и без нарушения дыхания), глазная, глоточно-лицевая, скелетно-мышечная.

Прогрессирующая форма, наиболее характерная для течения миастении, начинается достаточно остро после переутомления, простудных заболеваний и т. д. Появляются диплопия, особенно усиливающаяся при ходьбе, птоз, затруднения при жевании и глотании, изменение тембра голоса, характерна слабость мышц плечевого пояса, рук, особенно утомляемость мышц 4 и 5 пальцев, ног с преобладанием парезов в проксимальных отделах, что может приводить к возникновению походки миопатического типа. Утомляемость мышц уменьшается после сна, отдыха, усиливается при физической и психоэмоциональной нагрузке, простуде, менструации и т. д. По мере нарастания процесса у больного может развиться прогностически неблагоприятный бульбарный синдром с нарушением речи, глотания и затруднением дыхания, при нарастании слабости межреберных мышц и диафрагмы – нарушения дыхания вплоть до его остановки.

Любая физическая нагрузка, в том числе и на интактные мышцы, усиливает имеющиеся у больного птоз, двоение в глазах и другие проявления.

В развитии миастении можно выделить 4 стадии заболевания: 1-я – начальная, при которой симптомы заболевания недостаточно выражены и купируются небольшими дозами антихолинэстеразных препаратов; 2-я – с выраженными признаками миастении; заболевание поддается лечению антихолинэстеразными препаратами; 3-я – развитие осложнений (наблюдаются атрофия мышц, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, легких, внутренних и эндокринных органов, выраженное нарушение акта глотания; лечение недостаточно эффективно, применяют большие дозы антихолинэстеразных препаратов); 4-я – терминальная (отмечается распространение мышечной слабости с тяжелым нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; больные находятся в отделении реанимации, часто применяется аппаратное дыхание).

Для подтверждения диагноза используется прозериновая проба – оценка силы и утомляемости мышц до и спустя 30 минут после подкожного введения 2 мл 0,05% раствора прозерина. Подтверждением диагноза миастении считается наличие резко положительной прозериновой пробы (++++), когда исчезают все миастенические симптомы, положительной пробы (+++), когда остаются только отдельные симптомы, и слабо положительной (++) с заметным уменьшением проявлений миастенических симптомов.

Электромиографическое исследование при миастении позволяет выявить так называемый феномен миастенической реакции, т. е. прогрессирующее падение силы мышечных сокращений при стимуляции нерва. В комплекс обследования больных также входят метод сцинтиграфии вилочковой железы, изучение активности иммунного статуса, томография переднего средостения, пневмомедиастинография, компьютерная томография грудной клетки.

Тимома как причина миастении встречается у 8-9% больных и характеризуется быстрым развитием заболевания с преимущественным поражением мимических мышц и нарушением акта глотания.

Диагностика

У пациентов с генерализованной формой миастении в 85% случаев находят антитела против ацетилхолиновых рецепторов, специфичность которых 97-98%. Ложноположительные антитела могут быть у пациентов с тимомой без миастении, в случае синдрома Итона-Ламберта, мелкоклеточном раке лёгкого, ревматоидном артрите, у пациентов которые принимают пенициламин, при красной системной волчанке, амиотрофическом латеральном склерозе, у родственников первой степени пациента и у 1-3% популяции возрастом от 70 лет. У оставшихся 15% пациентов находят другие антитела (MuSK, anti-titin, anti-RyR) и у 10-13% специфических антител не находят.

Диагностика

В электрондиагностики миастении используется нейрография (изучается проведение электрических импульсов по двигательным и чувствительным нервам), проверяется миастеническая реакция. Миастеническая реакция считается позитивной, если при повторной стимуляции моторного нерва наблюдается прогрессивное уменьшение количества реагирующих мышечных волокон. Минимум 12 часов (оптимально 48) перед обследованием нельзя применять ингибиторы ацетилхолиэстэразы.

Читайте также:  Каковы первые симптомы перелома носа у ребенка

Всем пациентам необходимо проводить компьютерную томографию для исключения тимомы. Параллельно необходимо обследовать другие системы органов в поисках онкологии, которая может быть причиной, так называемого миастенического синдрома, в случае которого клиническая картина похожа на миастению. Организм производит антитела против тканей опухоли, но ввиду структурного сходства тканей опухоли со здоровыми тканями, параллельно происходит автоиммунная реакция.

Диагностика

Причины динамической афазии

К основным патогенетическим механизмам относят нарушение работы корковых структур непосредственно в области центра речи. Такая форма афазии, характеризуется повреждением задне-фронтальных отделов левого полушария, в области центра Брока.

Существует множество возможных причин заболеваний, среди которых лидирующие позиции занимают:

  • сосудистая патология (инсульт и другие острые расстройства мозгового кровоснабжения, дисциркуляторная энцефалопатия);
  • черепно-мозговые травмы и сотрясение головного мозга;
  • инфекционно-воспалительные заболевания (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис);
  • хронические заболевания нервной системы (болезнь Альцгеймера);
  • доброкачественные и злокачественные новообразования головного мозга.

Существует ряд способствующих факторов, которые повышают вероятность развития данной болезни. К ним относятся:

  • генетическая предрасположенность (случаи афазии среди ближайших родственников);
  • атеросклеротическое поражение сосудов;
  • эпизоды повышения артериального давления или артериальная гипертензия в анамнезе у пациента;
  • метаболические расстройства.

Кроме этого, заболевание может развиться как осложнение после проведенных хирургических вмешательств на головном мозге.

Диагностика

Диагностикой миастении занимается невролог. Опытный специалист может заподозрить заболевание по характерным внешним признакам, как только пациент входит в его кабинет, особенно если прием назначен на вторую половину дня. Диагностический комплекс для точного выявления патологии включает:

  • сбор жалоб и анамнеза с уточнением обстоятельств и времени возникновения каждого симптома, особенностей изменения проявлений в течение дня, наличия хронических заболеваний, перенесенных травм, отягощенной наследственности и т.п.;
  • неврологический осмотр с оценкой чувствительной и двигательной функций, мышечной силы, выраженности и симметричности рефлексов;
  • скрининговые обследования для оценки состояния организма: общие анализы крови и мочи, биохимия крови ЭКГ и другие тесты по необходимости;
  • функциональные тесты на утомляемость мускулатуры: пациента просят несколько раз быстро открыть и закрыть рот, сжать и разжать кисти рук, выполнить приседания и махи конечностями, а также постоять некоторое время с вытянутыми руками; для здорового человека эти упражнения не представляют трудностей, больной с миастенией быстро утомится, на фоне чего возникнет слабость работавших мышц, проявляется опущение век;
  • проба с прозерином: этот препарат препятствует расщеплению ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, через 30-40 минут после его введения мышечная слабость заметно уменьшается, а толерантность к нагрузке – увеличивается;
  • электромиография, электронейрография, электронейромиография: оценка проведения импульсов по мышцам и нервам;
  • анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам;
  • КТ или МРТ средостения для выявления гипертрофии или опухоли тимуса;
  • генетическое обследование при подозрении на генную природу болезни.

В зависимости от состояния организма невролог может назначить дополнительные обследования и консультации узких специалистов.

Диагностические мероприятия

Диагностику миастении начинают с осмотра больного и выяснения истории болезни. Затем оценивают состояние мышц и переходят к основным диагностическим методикам.

Невропатологи просят пациентов выполнить следующие упражнения:

  1. Быстро открыть и закрыть рот.
  2. Простоять с вытянутыми руками несколько минут.
  3. Глубоко присесть 20 раз.
  4. Делать взмахи руками и ногами.
  5. Быстро сжимать и разжимать кисти.

Эти упражнения больной с миастенией либо не сделает, либо выполнит очень медленно, по сравнению со здоровым людьми. Работа кистями рук у больного вызывает опущение век. Нарастание мышечной слабости при повторении одних и тех же движений — ведущий симптом миастении, выявляемый при данных функциональных пробах.

Читайте также:  Ларингит при беременности чем лечить 1 триместр

Основные диагностические процедуры:

  • Проба с прозерином помогает неврологам поставить диагноз. Поскольку это вещество обладает очень мощным действием, его используют только для диагностики. В качестве лекарственного средства его применение недопустимо. Прозерин блокирует фермент, расщепляющий ацетилхолин, тем самым увеличивая количество медиатора. Лекарство в данном случае предназначено для подкожного введения. После инъекции ждут 30-40 минут, а затем определяют реакцию организма. Улучшение общего состояния больного свидетельствует в пользу миастении.
  • Электромиография позволяет зарегистрировать электрическую мышечную активность. С помощью полученных данных обнаруживают нарушение нервно-мышечной проводимости.
  • Электронейрография проводится, если вышеперечисленные методы не дают однозначных результатов. Методика позволяет оценить скорость передачи нервных импульсов к мышечным волокнам.
  • Серологический анализ на аутоантитела позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
  • Анализ крови на биохимическое показатели проводится по показаниям.
  • КТ или МРТ органов средостения позволяет выявить изменения в тимусе, которые часто становятся причиной миастении.
  • Генетический скрининг предназначен для выявления врожденной формы миастении.

Миастения гравис — лечение

Лечение миастении — очень длительный процесс, который требует хорошего контакта и взаимопонимания между пациентом и врачом. Важно поддерживать близких, избегать стрессов, инфекций или других факторов, которые могут усугубить симптомы болезни. Лечение пациентов должно быть индивидуальным в зависимости от состояния их здоровья, поскольку мышечная усталость имеет тенденцию развиваться в течение нескольких дней или недель или оставаться на той же стадии в течение многих лет.

Лечение миастении проводится с целью:

1. Удаление активных антител против рецепторов ацетилхолина с помощью плазмафереза: этот метод основан на очистке плазмы крови от избыточных молекул. Берется определенное количество крови, которая затем разделяется на плазму и клеточные элементы, которые затем возвращаются в организм человека.

2. Облегчить нервно-мышечную передачу: для этого помогают холинергические препараты. Они ингибируют фермент, который расщепляет ацетилхолин на концах нервно-мышечного соединения, что, в свою очередь, вызывает большее количество ACh и лучшую передачу импульсов к мышцам. В Европе для этой цели используются: пиридостигмин, амбеноний и неостигмин.

3. Подавление продукции аутоантител: в этом случае используются два метода. Один из них — хирургическая процедура, при которой удаляется вилочковая железа. Эта процедура приводит к ремиссии болезни примерно у 30% пациентов. Второй метод — это фармакологическое лечение, которое основано на приеме иммунодепрессантов (подавляющих иммунную систему), например, прендизона, или на изменении работы иммунной системы человека (иммуномодулирование), например, циклофосамида, метотрексата или азатиоприна. Иммунодепрессанты используются в основном в случае тяжелой миастении, у беременных женщин или у пациентов с диплопией.

Как распознать дизартрию

Несмотря на то, что дизартрия является очень сложным речевым нарушением, она все же поддается коррекции, особенно если речь идет о стертой форме расстройства. 

Распознать дизартрию можно с первых дней жизни ребенка, и родителей должны насторожить такие моменты:

  • при грудном вскармливании слабый захват соска и сосательный рефлекс могут свидетельствовать о слабости мышц артикуляционного аппарата. Молоко вытекает изо рта и даже носа;
  • ребенок позже своих сверстников начинает держать голову (5-7 месяцев), пытаться садиться и ползать (8-11 месяцев), ходить (после 18 месяцев);
  • у ребенка поздно появляется речь, звуки однообразные, артикуляция невыраженная;
  • повышенное слюноотделение. Ребенок не может сглатывать собственную слюну из-за вялых мышц языка, щек и губ. Рот всегда открыт;
  • проблемы с питьем из чашки, пережевыванием пищи;
  • отсутствие предметной деятельности. Малыш не проявляет интерес к игрушкам, его действия с ними неадекватны или не соответствуют возрасту;
  • малыш не реагирует на близких людей, не проявляет радости. Отсутствует улыбка, гуление, двигательная активность ручек и ножек.

В более позднем возрасте о дизартрии может свидетельствовать нарушение дыхания и ритма речи. Ребенок, разговаривая, произносит слова с различной громкостью и интонацией или по слогам. При дизартрии появляется гнусавость. Из-за повышенного тонуса артикуляционных мышц ребенок может уставать в процессе разговора.

Кроме речевых нарушений при дизартрии возникают и двигательные нарушения. Ребенок может слишком сильно или слабо захватывать предметы. Хватательный рефлекс может отсутствовать вовсе. Также страдает пространственное и зрительное и пространственное восприятие. Ребенок не может правильно определить форму и размер предмета, например, при играх с различными сортерами или пирамидками. Возникают трудности при выполнении физических упражнений.

Читайте также:  Атрофический ринит: как и чем его лечить?

Особенно сильно страдает у детей дизартриков мелкая моторика. Уже давно доказано, что существует взаимосвязь между умением выполнять точные скоординированные движения кистями, становлением речи и психическим восприятием. Недостаточность двигательного отдела головного мозга приводит к тому, что пинцетный захват пальцами ребенку выполнить очень сложно, либо он не выполняется вообще. При стертых формах дизартрического расстройства развитие мелкой моторики помогает быстро «запустить» речь.

Дети, которые имеют в анамнезе патологии, связанные с внутриутробным и родовым периодом, в обязательном порядке наблюдаются у детского невролога. Врач должен обратить внимание на имеющиеся проблемы. Если выраженные отклонения в развитии малыша не наблюдаются, то его снимают с учета. 

Дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка осуществляется его родителями. При появлении первых тревожных симптомов лучше сразу обратиться к специалистам.

Лечение миастении

Медикаментозная терапия заключается в назначении препаратов, увеличивающих содержание ацетилхолина (Калимин, хлористый калий), а также средств, подавляющих чрезмерно активную иммунную систему (иммунодепрессантов). В ряде случаев показаны глюкокортикоиды. Как средство выбора в отсутствие эффекта от других препаратов (и наличии противопоказаний к операции) могут применяться анаболические стероиды.

Калимин – антихолинэстеразное средство, использующееся в диагностике и лечении миастении

В тяжелых случаях показано внутривенное введение иммуноглобулина, а также проведение плазмафереза – метода, позволяющего очистить кровь от циркулирующих в ней специфических антител. При тяжелых дыхательных нарушениях пациента подключают к искусственной вентиляции легких.

Хирургическое лечение

Операция показана при обнаружении опухоли вилочковой железы – пораженная железа удаляется (тимэктомия). Однако в некоторых случаях тимэктомия проводится и в отсутствии тимомы. Как показывает клиническая практика, во многих случаях это позволяет уменьшить симптомы миастении и остановить ее прогрессирование (клинический эффект может появиться как сразу, так и спустя полгода-год), однако как и любое хирургическое вмешательство, операция связана с определенным риском, поэтому рассматривается только в тяжелых случаях, в отсутствии эффекта от консервативной терапии. Тем не менее, эффективность операции тем выше, чем меньше времени прошло с момента появления выраженной симптоматики.

Лучевая терапия

Лечение миастении

С целью подавления гиперфункции вилочковой железы может быть показано ее облучение. Этот метод применяется при неоперабельных тимомах и других противопоказаниях к хирургической операции.

Общие рекомендации

Для повышения эффективности лечения пациенту необходимо соблюдать ряд ограничений:

  1. Отказаться от вредных привычек (курение способно значительно ухудшать симптомы).
  2. Ограничить пребывание на солнце.
  3. Избегать чрезмерных физических нагрузок.
  4. Поддерживать оптимальный для себя режим труда и отдыха.

Пациентам с миастенией не рекомендуется прием некоторых лекарственных препаратов, в числе которых:

  • мочегонные средства (исключение – спиронолактоны);
  • аминогликозиды, фторхинолоны;
  • магнийсодержащие препараты;
  • нейролептики, транквилизаторы, производные гамма-оксимасляной кислоты (исключение – грандаксин);
  • миорелаксанты;
  • фторсодержащие кортикостероиды;
  • производные хинина; и ряд других.

Народные средства

Наряду с медикаментозной терапией, возможно лечение миастении в домашних условиях народными средствами с целью ускорения выздоровления и облегчения состояния. Однако, любые народные методы лечения должны согласовываться с наблюдающим специалистом.

Эффективные средства:

  1. Овес. Зерна тщательно промывают, заливают водой в объеме 0,5 л. Далее емкость помещают на огонь, состав доводят до кипения, и пропаривают в течении не менее получаса. Далее, для приготовления настоя следует выждать еще 2 часа, сняв овес с огня. Полученный отвар принимают за час до еды, не реже 4 раз в сутки. Продолжительность терапии – 3 месяца с перерывом на 1 месяц и еще один курсовым приемом.
  2. Репчатый лук. Продукт в объеме 200 грамм (очищенный) смешивают с 200 граммами сахара и заливают водой в объеме 0,5 литра. Состав помещают на медленный огонь и варят в течении 1,5 часа. Далее массу остужают, добавляют две столовые ложки меда и принимают по две чайные ложки три раза в день.
  3. Чеснок в количестве трех головок измельчают и смешивают с четырьмя лимонами, литром меда и льняным маслом (200 гр.). Все ингредиенты нужно тщательно перемешать и принимать ежедневно по одной чайной ложке три раза в день.