Акустические стволовые вызванные потенциалы

В Российской Федерации, согласно статистике, проживают приблизительно 12 млн человек с различными нарушениями слуха. Слабослышащие и люди с полной потерей слуха испытывают ряд трудностей в обычной повседневной жизни. Это ограничивает их возможности и участие в общественной жизни. Особенно негативное влияние на личность проявляется у тех людей, которые родились с нормальным слухом, а позже в силу каких-то обстоятельств полностью оглохли, или их слух резко снизился.

Кохлеарная имплантация в реабилитации лиц с нарушением слуха

Долгое время диагноз «глухота» ставил непреодолимый барьер между человеком и полноценной жизнью в обществе. Но возникновение и развитие кохлеарной имплантации открыло прежде глухому человеку дверь в мир звуков и общество слышащих.

Истоки кохлеарной имплантации берут свое начало с XVIII века, когда исследования ученых (Вольта, Риттер, Бреннер, Волхов, Андреев, Гершуни) показали, что при электрической стимуляции органа слуха у человека возникают звуковые ощущения. На основе этих исследований стали создаваться электрические протезы для глухих людей. Сегодня роль протеза выполняет многоэлектродная система, которая хирургическим путем вживляется во внутреннее ухо с целью восстановления слухового ощущения путем непосредственной электрической стимуляции афферентных волокон слухового нерва. В свою очередь достижения в области слухопротезировании сделали актуальной проблему оказания педагогической помощи детям младенческого и раннего возраста. Современные КИ обеспечивают ребенку с большой потерей слуха возможность осваивать речь естественным способом — посредством слуха, что позволяет включать таких детей в массовые образовательные учреждения. В России проблемой кохлеарной имплантации занимается ведущий научный сотрудник СПб НИИ ЛОР, д. п. н., профессор РГПУ им. Герцена И. В. Королева.

Кохлеарная имплантация не только операция, это система мероприятий, которую И. В. Королева делит 3 этапа [9]: предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов; хирургическая операция; послеоперационная слухоречевая реабилитация пациентов с КИ (см. схему 6).

Первый этап включает в себя аудиологическое, рентгенологическое, сурдопедагогическое и психологическое обследование. Важной задачей данного этапа является отбор кандидатов на КИ. С точки зрения перспективности использования КИ, существует деление на постлингвальных пациентов — это взрослые, подростки и дети, потерявшие слух после овладения речью (данная категория считается высокоперспективной, так как обучение пониманию речи с помощью КИ происходит в течение 1- 3 месяцев) и долингвальных — это пациенты, в основном дети, потерявшие слух до овладения речью, где перспективность определяется в зависимости от возраста, наличия слухового опыта и других факторов. Для всех кандидатов на КИ сущетствуют критерии отбора, а также противопоказания к КИ, среди них: полная или частичная оссификация улитки, ретрокохлеарная патология слуховой системы, повреждение слухового нерва, соматические и психические заболевания препятствующие проведении операции и отсутствие мотивации для слухоречевой реабилитации.

На втором этапе выполняется операция, которая идет под общим наркозом и занимает в среднем 2-3 часа. Подключение, программирование и настройку КИ производят после полного заживления послеоперационного разреза. На данном этапе важно подготовить ребенка к включению аппарата и появлению новых слуховых ощущений.

Содержание и длительность третьего этапа зависят от возраста пациента, возраста потери слуха, интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей пациентов. И. В. Королева [10] включает в слухоречевую реабилитацию следующие компоненты:

1) точную настройку КИ,

2) развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ,

3) развитие и коррекцию устной речи (у ранооглохших пациентов),

4) развитие языковой системы (у детей, потерявших слух до овладения речью),

5) развитие коммуникативных навыков (у ранооглохших детей и подростков),

6) развитие мышления, эмоционально-волевой сферы и др.

7) психологическая работа с пациентом и его близкими.

Успех слухоречевой реабилитации пациента с КИ зависит от усилий и слаженного взаимодействия многих специалистов медицинского, педагогического и психологического профиля, а также родителей и близких.

Читайте также:  Как собрать мочу для проведения пробы по Аддис-Каковскому

Таким образом, благодаря техническому прогрессу, ранней диагностики нарушений слуха, интенсивной разработке методов слухоречевой реабилитации с использованием последних достижений в области слухопротезирования возрастает число кохлеарноимплантированных детей. Современные кохлеарные импланты обеспечивают ребенку с большой потерей слуха возможность осваивать речь естественным способом — посредством слуха. Актуальной становится проблема оказания педагогической помощи детям младенческого и раннего возраста, а также разработка моделей включения таких детей в массовые образовательные учреждения.

Как работает метод АСВП

Во время процедуры акустических вызванных потенциалов регистрируют электрическую активность мозга (реакцию коры на слуховые раздражители). Для этого используются как звуки с широким частотным спектром, так и сигналы с одной определенной длиной волны. Для получения наиболее объективной картины количество таких звуков во время процедуры может превышать полторы тысячи.

Чтобы определить, в каком узле цепи обработки слуховой информации находится проблема, отдельно фиксируется пиковая активность каждого участка:

  • ответ слухового нерва (улитки);
  • пик в кохлеарном ядре слухового центра;
  • пик в трапециевидном теле мозга;
  • пик в латеральной петле;
  • пик в нижних бугорках четверохолмия.

Признаками нарушения является отсутствие пиков, снижение их амплитуды или увеличение интервалов между ними.

Операции по восстановлению слуха

В большинстве случаев, когда диагностируется глухота, именно хирургическое вмешательство может помочь полностью избавиться от недуга. Тактика хирургического вмешательства определяется доктором на основании комплексного обследования и определения причины тугоухости.

В последнее время широко используется такое хирургическое вмешательство, как тимпанопластика. Тимпанопластика это восстановление отдельных ушных элементов. Для восстановления целостности барабанной перепонки используются ткани пациента, именно такой подход позволяет облегчить процесс приживления тканей после операции.

Операции по восстановлению слуха

Кохлеарная имплантация часто используется, когда необходимо восстановить слух детям при наличии патологии нейросенсорного типа. Суть операции это присоединение специальных электродов к слуховому нерву. Электроды позволяют преобразовывать звуковые сигналы и передавать их в кору головного мозга.

Стапедопластика хирургический метод лечения отосклероза, который предусматривает процесс восстановления косточек слухового аппарата. Во время хирургических манипуляций доктор проводит реконструкцию поврежденных элементов органов слуха посредством внедрения искусственных имплантов. Процедура бывает двух типов: полная и частичная. В последнее время активно используется поршневая техника, подразумевающая установку биосовместимых имплантов. Для производства стремечка обычно используется титан, покрытый тканями пациента. Именно такой подход позволяет снизить риски отторжения импланта.

Кохлеарная имплантация при аномалиях улитки.

Причины возникновения пороков развития внутреннего уха остаются недостаточно изученными, а реабилитация этих больных является трудной проблемой современной медицины.

Во втором оториноларингологическом отделении Заболеваний Уха выполняются КИ при следующих аномалиях развития внутреннего уха:

— Общая полость. Отсутствует разделение между преддверием и улиткой, оба этих образования формируют большую кистоподобную полость.

— Неполное разделении улитки Iтипа. Наблюдается полное отсутствие стержня улитки от основания до вершины, сама улитка, таким образом, представляет собой обширную полость);

— Неполное разделение улитки II типа или аномалия Мондини. Визуализируется слияние апикального и среднего завитков улитки с сохранением отграничения базального завитка и сохранением 1,5 завитка. При этом размер улитки в большинстве случаев остается нормальным. Ганглионарные клетки остаются интактными в области стержня улитки в базальном завитке.

Дополнительную трудность при проведении хирургического этапа КИ пациентам с аномалиями внутреннего уха вызывает интроперационная ликворея, которая возникает при отсутствии разделения между улиткой и внутренним слуховым проходом (Гашер-синдром, Рис. 8). При наличии Гашер-синдрома возможно ошибочное введение активного электрода имплантата во внутренний слуховой проход. Применяемые в нашем отделении хирургические приемы позволяют избежать этого осложнения и добиться максимально корректного расположения электродной решетки в улитке (Рис. 9).

Через 1 месяц после имплантации производится подключение речевого процессора и настройки по результатам телеметрии нервного ответа. Дальнейшая работа по слухоречевой реабилитации имплантированных пациентов производится совместно с сурдологом и сурдопедагогом.

Показания к кохлеарной имплантации

Имплантация кохлеарная показана в следующих случаях:

  1. При глубокой сенсоневральной двусторонней глухоте.
  2. При низком пороге восприятия в случае использования звуковых аппаратов при бинауральном слухопротезировании.
  3. При отсутствии восприятия речи в случае оптимально подобранных слуховых аппаратов в течение трех месяцев, при двусторонней глубокой
  4. В случае отсутствия когнитивных проблем (нарушений умственной деятельности различного характера).
  5. При отсутствии психических проблем.
  6. При отсутствии различного рода соматических заболеваний.

В каких случаях рекомендуется имплантация

Кохлеарная имплантация может быть использована только в некоторых случаях потери слуха или глухоты. Отбор пациентов для кохлеарной имплантации очень жесткий и осуществляется посредством серии тестов.

Среди нарушений слуха, при которых рекомендуется имплантация, мы можем упомянуть:

  • Двусторонняя потеря слуха (то есть снижение слуха в обоих ушах), приобретенная после усвоения речевых навыков.
  • Двусторонняя тяжёлая и глубокая нейросенсорная потеря слуха, с нарушениями слуха более 80 дБ и способностью восприятия слов менее 35%.
  • Потеря слуха до получения речевых навыков или врожденная глухота у детей в возрасте до 6 лет.
  • Взрослые с умеренной или тяжелой потерей слуха или глухотой сроком не более 20 лет.
  • Субъекты с различными проблемами слуха, которые не получают результата от использования слуховых аппаратов.
  • Снижение слуха у всех тех лиц, которые могут воспринимать менее 50% слов.

Кохлеарная имплантация не рекомендуется:

  • Тем, кто имеет постоянные необратимые повреждения слухового нерва, который, будучи поврежденным, все равно не сможет передавать электрические импульсы в мозг.
  • У лиц с потерей слуха вследствие менингита, который вызвал окостенение лабиринта и физическую невозможность ввести электроды внутрь улитки.
  • В случаях агенезии слухового нерва, то есть когда от рождения отсутствует слуховой нерв или при аплазии (отсутствие развития) или гипоплазии (неполное развитие или развитие с пороками) улитки.

Проснуться и понять: я ничего не слышу!

— А от каких редких болезней может снижаться слух? Например, отосклероз — загадочное явление, причина которого до сих пор неизвестна.

— Отосклероз — действительно одна из достаточно редких болезней, которые влияют на слух. Это образование соединительной или рубцовой ткани в области прикрепления одной из слуховых косточек к мембране внутреннего уха. Проще говоря, это болезнь, которая со временем снижает подвижность слуховых косточек. 

Чаще всего этой ей болеют женщины среднего возраста, прогрессирование этой болезни очень часто происходит во время беременности. И блондинки болеют чаще, чем женщины с другим цветом волос. Это не до конца понятная проблема, когда нарушается подвижность одной из слуховых косточек и для того, чтобы человек не потерял слух, требуется замена слуховой косточки на протез.

Что касается других редких болезней уха, их можно много перечислить. В слуховом проходе, например, бывают так называемый экзостозы, костные разрастания, которые уменьшают просвет слухового прохода. Поэтому звуковые колебания хуже проходят к барабанной перепонке, среднему уху. 

Бывают врожденные состояния, когда какие-то части уха не выполняют совсем или частично свои функции. Бывают болезни внутреннего уха, например, болезнь Меньера, или меньероподобные заболевания. Эти болезни мы пока довольно тяжело отличаем друг от друга, при них орган, преобразующий механические колебания в электрические импульсы, начинает хуже работать.

— Бывает, что человек проснулся и с ужасом понял: он не слышит?

— Да, острая нейросенсорная тугоухость — тоже не до конца понятная нам штука, когда хуже начинает работать то самое внутреннее ухо. Мы до конца обычно не можем назвать причину, по которой это произошло. Что-то случается с нервными клетками, которые отвечают за преобразование колебаний в нервный сигнал. 

Обычно это возникает на фоне сильных эмоциональных потрясений.

Часто рассказ пациентов, которые внезапно почувствовали снижение слуха, начинается так: «Я очень сильно переживал, у меня случилось горе, потеря».

Такая связь существует, но мы точно не знаем конкретных обстоятельств, которые ее вызывают. 

Если слух пропал с одной стороны, надо обязательно сделать МРТ головного мозга и убедиться, что нет структурной проблемы, доброкачественной опухоли преддверно-улиткового нерва. Да, это может произойти с любым человеком, но в большинстве случаев слух после этого спонтанно восстанавливается в течение нескольких недель. Но лучше с такой ситуацией прийти к доктору, он может назначить лекарства, которые увеличат шансы восстановления слуха.

Разрыв барабанной перепонки от чего бывает, чем грозит, восстанавливается ли она и какие ограничения накладывает жизнь с поврежденной барабанной перепонкой?

Читайте также:  Наружный отит. Как не оглохнуть?

— Это нередкая ситуация. Можно на две больших группы поделить все разрывы барабанных перепонок: те, что связаны с осложнением после инфекции, и те, что связаны с травмой. 

При некоторых инфекциях барабанная перепонка рвется, но она чаще всего заживает. Бывает так, что ухо болело, потом перепонка порвалась и гнойные выделения вытекли в слуховой проход. У детей это бывает чаще, чем у взрослых. Некоторая часть таких разрывов не заживает до конца.

Травмы возникают всевозможные. Самая частая причина — удар ладонью по уху, когда образовавшееся давление из-за «воздушной подушки» разрывает перепонку. Но бывают другие ситуации, футбольным мячом, например, в ухо прилетело. При использовании ватных палочек случаются всякие инциденты неприятные, когда человек из-за неаккуратности разрывает себе перепонку. В большинстве случаев она восстанавливается, но иногда остаются дырки и тогда нужна операция, чтобы восстановить ее.

Что касается ограничений в ситуации, если есть отверстие в перепонке, в первую очередь, нельзя уши мочить, попадание любой жидкости в ухо может спровоцировать инфекцию. И, как правило, разрыв перепонки влияет на слух, он становится хуже.

Кохлеарная имплантация: показания

Кохлеарная имплантация подразумевает операцию на голове, что может отразиться на работе головного мозга. Поэтому перед тем как назначить данную операцию, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента, рассмотреть возможность восстановления слуха, не прибегая к использованию кохлеарного имплантата, а также спрогнозировать эффективность операции в каждом конкретном случае.

Имплантация кохлеарная проводится в случае:

• ярко выраженной двусторонней сенсоневральной глухоты;

• отсутствия выраженного улучшения речевого восприятия с использованием оптимально подобранного слухового аппарата, используемого в течение 3-6 месяцев;

• отсутствия соматических заболеваний, когнитивных и психологических проблем.

Обязательным условием для проведения операции является мотивация ребенка, психологическая поддержка со стороны родителей и их готовность к длительной реабилитации.

Стоит отметить, что у детей, которые не слышат от рождения или потеряли слух в раннем детстве, имплантация кохлеарная даст наилучший результат, если будет выполнена как можно раньше.

Показания к кохлеарной имплантации

Имплантация кохлеарная показана в следующих случаях:

  1. При глубокой сенсоневральной двусторонней глухоте.
  2. При низком пороге восприятия в случае использования звуковых аппаратов при бинауральном слухопротезировании.
  3. При отсутствии восприятия речи в случае оптимально подобранных слуховых аппаратов в течение трех месяцев, при двусторонней глубокой
  4. В случае отсутствия когнитивных проблем (нарушений умственной деятельности различного характера).
  5. При отсутствии психических проблем.
  6. При отсутствии различного рода соматических заболеваний.

Профилактика снижения слуха

Снижение слуха может быть вызвано болезнью, работой в шумной обстановке или длительным пребыванием в шумном месте. Слух может снизиться и в силу возрастных изменений.

Если работа связана с шумным производством, рекомендуется на рабочем месте использовать наушники или другие приспособления для защиты от громких звуков, например специальные беруши.

Регулярно следует проверять слух всем людям, связанным с длительным пребыванием в шумном месте. Это поможет выявить нарушение слуха на ранней стадии и вовремя принять меры, тем самым не допустить дальнейшей потери слуха и развития тугоухости или глухоты.

Следует избегать слишком громких шумов во время проведения праздников и не слушать очень громкую музыку или хотя бы периодически делать перерывы.