Клинический протокол тромбоэмболические осложнения в акушерстве.

Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия

Классификация

Клиническая классификация [3]:

Клинические варианты тромбофлебита Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при пораже­нии малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо пере­ходит в один из следующих типов. Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непо­средственной угрозы эмболии легочного артериаль­ного русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распростра­нении тромбоза. Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедрен­ной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе под­кожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подоб­ный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Даль­нейшее распространение тромбоза по глубокой ве­нозной системе в проксимальном и дистальном на­правлениях ведет к развитию протяженной окклю­зии бедренно-подвздошного сегмента. Тип IV. Тромбоз не распространяется на при­устьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубо­кую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (фло­тирующий, пристеночный или окклюзивный) в глу­бокой венозной магистрали. Тип V. Любой из перечисленных вариантов тром­бофлебита сочетается с изолированным симультан­ным тромбозом глубокой венозной системы как по­раженной, так и контралатеральной конечности.

При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флоти­рующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вы­звать ТЭЛА.

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: ·               массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; ·               субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности; ·               немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес), первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер) и вторичное – с известной причиной (Es).

Венозная патология нижних конечностей может затрагивать поверхностные (As), глубокие (Ad) и перфорантные (Aр) вены.

Патофизиологически заболевание может протекать с рефлюксом (Pr) и обструкцией (Рo).

Венозная тромбоэмболия

Кровообращение в организме человека происходит по кругу (малому и большому). При наличии причин для закупорки возникают следующие опасные проблемы:

Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
  • тромбоз глубоких вен конечностей;
  • тромбоз поверхностных венозных сосудов;
  • тромбоэмболия легочной артерии.
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия

Острая или хроническая венозная тромбоэмболия относится к очень опасному состоянию в организме человека – даже небольшой по размерам кровяной сгусток может стать причиной остановки сердца. Важно понимать и разделять 2 основные окклюзионные проблемы:

Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
  1. Тромбоз – это формирование сгустка крови в просвете сосуда, который полностью или частично прекращает кровоток и становится причиной ишемии тканей;
  2. Эмболия – это занос тромба в любые места организма с возникновением жизнеугрожающего прекращения кровообращения.
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия

Оба варианта часто совмещаются и взаимодополняют друг друга – эмбол может стать основой тромба, а оторвавшийся тромб приводит к эмболии, создавая условия для резкой и внезапной остановки кровотока.

Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия
Венозная тромбоэмболия

Тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – распространенные явления различных болезней, травм или после хирургических операций.

Читайте также:  Мази при тромбофлебите нижних конечностей список

Под термином ВТЭО подразумевают тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – это патологическое образование тромбов в глубоких венах, зачастую находящихся в ногах.

Тромбоэмболические осложнения

Проявляется он в основном болями и внезапными отеками конечностей. Опасным осложнением ТГВ является развитие тромбоэмболии – закупорки легочной артерии уже сформировавшимся тромбом.

По экспертной оценке 10% смертей происходят от ТЭЛА.

При неправильном лечении или его отсутствии образуется хроническая венозная недостаточность, которая сопровождается стабильным отеком конечности.

Тромбоэмболические осложнения

Тромбообразованию способствуют три основных фактора: нарушение кровотока, повышение свертываемости крови и микроскопическое повреждение сосудистой стенки.

На скорость кровотока влияют ограничения активной деятельности у людей, например постельный режим, длительные путешествия, авиаперелеты или езда в автомобиле.

Свертываемость крови происходит в ответ:

  1. на травму;
  2. кровотечение;
  3. оперативное вмешательство;
  4. острую инфекцию;
  5. обезвоживание;
  6. ожирение;
  7. злокачественное новообразование;
  8. неконтролируемую гормонотерапию;
  9. генетическую предрасположенность.

На развитие тромбозов, как правило, влияют различного характера травмы, оперативное вмешательство и роды.

Тромбоэмболические осложнения, ВТЭО: причины, риски, лечение, профилактика

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем.

Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови.

Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

  • Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
  • Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
  • Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
  • Нейрохирургические операции (24%),
  • Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
  • Протезирование  коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

  1. Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
  2. Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
  3. Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
  4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
  5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
  6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

Тромбоэмболические осложнения, ВТЭО: причины, риски, лечение, профилактика
  • Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с  % летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
  • Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
  • К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.
Читайте также:  Берут ли в армию с варикозным расширением

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза.

Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли.

Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

больной с ТЭЛА

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Профилактика тромбофлебита народными средствами

Народная медицина успела зарекомендовать себя с давних времен. Она имеет в своем арсенале массу полезных и эффективных рецептов. Начинать профилактику тромбофлебита народными средствами можно и без ведома врача, но желательно, чтобы специалист был посвящен в это.

Обработанные листья капусты в яичном желтке нужно прикладывать к больным местам. Цветки каштана и сирени в пропорции один к одному смешать в банке и залить спиртом. Дать настояться в темном месте и на 21 день настойка будет готова. На ночь растирать полученным средством ноги и руки.

На ночь вату с марлей обработать питьевой содой и смочить в теплой воде, положить на больное место и обмотать пищевой пленкой. Сверху перевязать шерстяным платком. В течение двух недель делать компрессы но полчаса, перед сном из мочи и держать больное место в тепле.

Лечебные упражнения могут выполнять все, даже кому запрещены бег и интенсивная ходьба. Необходимо встать на носки и резко опуститься, чтобы пятки ударились об пол. Такие сотрясения нужно выполнять один раз в 2-3 секунды не более 60 раз за подход. В день делается 3-5 подходов таких упражнений.

Применяется такой сбор трав в лечении и профилактики тромбофлебита: череда трехраздельная, трава, зверобой, кориандр посевной, ромашка аптечная, сушеница топяная, донник лекарственный, льнянка обыкновенная. Все травы сушатся и измельчаются, а затем заливаются кипятком и настаиваются 1 -2 часа, позже процеживают и пьют полстакана два раза в день после еды.

Клиническая картина ТЭЛА

При тромбоэмболии в центральный ствол легочной артерии смерть наступает в течение нескольких минут на фоне практически полного прекращения притока крови к легким. Быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, сердечная аритмия, гипоксемия, цианоз. Сокращение кровотока в легочной артерии на 75% приводит к летальному исходу. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне полной или частичной окклюзии значительных зон в системе легочной артерии развивается повышение легочного артериального сосудистого сопротивления с перегрузкой правого желудочка и клинической картиной острого легочного сердца. При этом снижается сердечный выброс и артериальное давление в большом круге. За счет вентиляции неперфузируемых участков легких нарастает шунтирование кровотока и увеличивается альвеолярное мертвое пространство. Возможны два клинических варианта ТЭЛА: при массивной эмболии чаще развивается циркуляторая форма с декомпенсацией кровообращения, правожелудочковой недостаточностью и системной гипотензией (картина острого легочного сердца). Жалобы — на боли за грудиной, не купирующиеся анальгетиками, усиливающиеся при вдохе. Отмечается набухание и пульсация шейных вен, цианоз, высокое ЦВД, тахикардия, резкий акцент II тона, систолический и диастолический шум над легочным стволом. На фоне застоя крови в большом круге кровообращения, в частности, острого застоя и набухания печени, появляется резкая боль в правом подреберье, тошнота, рвота. При менее распространенном процессе характерна респираторная форма с преимущественным нарушением дыхательных функций: характерны жалобы на одышку с частотой дыхания до 30—60 в минуту, резкую слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье. Может развиться глубокий обморок. Нарастает артериальная гипоксемия (раО2 снижается до 80—70 мм рт. ст.), за счет гипервентиляции развивается гипокапния и дыхательный алкалоз. В некоторых случаях ТЭЛА может проявляться симптомами острой коронарной недостаточности (ангинозные приступы и ЭКГ-признаки инфаркта), церебральным синдромом (обморок, судорожный приступ, очаговая неврологическая симптоматика и отек мозга), острой артериальной гипотензией с последующим нарушением клубочковой фильтрации и развитием ОПН.Для тромбоэмболии мелких ветвей характерно затяжное рецидивирующее течение с повторным развитием инфарктов легкого, плевритов, развитием хронического легочного сердца. 

Рентгенологические признаки ТЭЛА крупных ветвей — расширение и деформация корня легкого, приподнятый купол диафрагмы. При тромбоэмболии мелких ветвей может определяться инфильтрат, клиновидное уплотнение легочной ткани, дисковидные ателектазы, плевральный выпот. Иногда выявляется расширение тени сердца в поперечном направлении за счет его правых отделов. ЭКГ-признаки неспецифичны, выражаются в изменении комплекса QRS и S-T. Состояние легочного кровотока можно оценить при радиоизотопном сканировании легких: наличие очагов неравномерного распределения радиоактивности со снижением или отсутствием ее свидетельствует о частичной или полной обструкции сосуда. Более точная диагностика ТЭЛА основывается на данных ангиопульмонографического исследования: определяются внутрисосудистые дефекты заполнения и симптом «ампутации» сосудистой ветви, очаговые замедления кровотока, асимметрия потока. Гемостазиологические изменения включают выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, высокий уровень продуктов паракоагуляции (более 150 мкг/мл), дефицит антитромбина-III (менее 50%), угнетение фибринолиза.Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

Триада Вирхова

Еще в ХХ веке известный немецкий медик Р. Вирхов заметил определенную патологию, которой впоследствии дали название «Триада Вирхова». Он установил, что на формирование тромба в венозном просвете влияют 3 фактора:

  • изменение скорости (замедление) потока крови;
  • повышение коагуляции (сгущения) крови;
  • нарушение целостности внутреннего эндотелия сосудистых стенок.
Триада Вирхова

Факторы, вызывающие появление тромбоза, могут возникать по разным причинам. Иногда это генетические дефекты или аутоиммунные заболевания. Иногда – травмы, инфекции, хирургические манипуляции, застой крови и так далее.